Sindromi coronariche acute

Le sindromi coronariche acute (SCA) sono la prima causa di morte al mondo e la principale causa del carico di malattia nei Paesi ad alto reddito1.

La diagnosi rapida e accurata è fondamentale perché una SCA non individuata può essere fatale e l’intervento tempestivo migliora l'outcome per il paziente2,3.

Sindromi coronariche acute

  • Prima causa di morte in tutto il mondo1
  • Circa 5 milioni di ricoveri all’anno in Europa e negli Stati Uniti4,5
  • Costi annuali totali: 270 miliardi di dollari in Europa e negli Stati Uniti4,5

Definizione

Con il termine “sindromi coronariche acute” (SCA) si intendono quelle condizioni causate da un improvviso blocco dell’apporto di sangue al cuore. Si va da una fase potenzialmente reversibile di angina instabile (UA) alla morte irreversibile delle cellule in seguito a infarto del miocardio: infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) oppure infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) (vedi tabella sotto).

 


Caratteristiche distintive delle sindromi coronariche acute*
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*Tabella tratta dalla guida bioMérieux, “Biomarkers in the management of cardiac emergencies”.
Adattata da Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007; 28:1598-660.

 

UA, NSTEMI e STEMI hanno un’origine fisiopatologica comune correlata a una coronaropatia aterosclerotica (CAD), caratterizzata da una placca nelle pareti delle arterie che riforniscono di sangue il cuore. L’erosione o la rottura della placca porta alla formazione di un coagulo di sangue (trombo) che ostruisce il flusso sanguigno al cuore, privandolo di ossigeno e causando infine una necrosi miocardica (morte dei tessuti nel muscolo cardiaco)6.

 

Diagnosi

Si sospetta una SCA quando una persona presenta i sintomi, in particolare dolore toracico, e soprattutto quando ha anche fattori di rischio noti, quali ipertensione arteriosa, eccesso ponderale o anamnesi familiare.

I sintomi che i pazienti con SCA possono manifestare comprendono:

  • Dolore toracico, con un senso di costrizione o sensazione di bruciore, che si irradia verso il collo, la mandibola o un braccio
  • Palpitazioni cardiache
  • Sudorazione
  • Nausea
  • Dispnea 
  • Capogiri o svenimento
     


Cause del dolore toracico

 

Una diagnosi rapida e accurata è fondamentale, in quanto l’infarto del miocardio richiede un intervento immediato, e la prognosi migliora in maniera significativa con il trattamento rapido3. Tuttavia, non è sempre facile formularla perché i sintomi sono molto eterogenei. Bisogna inoltre tenere presente che il dolore toracico può avere molte altre cause, diverse dalle SCA (vedi tabella). Infatti, 8 pazienti su 10, che si presentano al pronto soccorso con sintomi simili alla sindrome coronarica acuta, non la hanno2.
 


Approccio alla diagnosi e stratificazione del rischio di SCA*
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*Tabella tratta dalla guida bioMérieux, “Biomarkers in the management of cardiac emergencies”.
Adattata da ESC Guidelines: Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007; 28: 1598-660; Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011; 32:2999-3054

 

Eseguendo un elettrocardiogramma (ECG) e misurando un biomarcatore della necrosi cardiaca (troponina cardiaca), i medici sono in grado di formulare la diagnosi di SCA e classificarla in una delle seguenti tre categorie: angina instabile (UA), infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). Uno score per la stratificazione del rischio, basato su questi esami, è importante per stabilire il corretto trattamento.

  • L’elettrocardiogramma (ECG) può identificare circa 1/3 dei pazienti con SCA e sopraslivellamento persistente del tratto ST (STEMI).
  • I biomarcatori troponina cardiaca I e T (cTnI, cTnT) aiutano a distinguere i 2/3 dei pazienti con SCA senza sopraslivellamento del tratto ST (UA o NSTEMI).
    • La troponina cardiaca è il biomarcatore preferenziale di necrosi cardiaca, mentre CK-MB è un’alternativa accettabile quando cTn non è disponibile7.
    • Una misurazione seriale di cTn (all’arrivo e dopo 6 ore) è necessaria nei pazienti che non presentano sopraslivellamento del tratto ST sull’ECG7.

I sensibili e specifici test per i marcatori cardiaci con un tempo di esecuzione rapido sono fondamentali per la valutazione del rischio globale e il trattamento di tutti i pazienti con SCA.
 

Scopri di più sui marcatori cardiaci per SCA
 

Prevenzione/trattamento

Prevenzione

Esistono molti fattori di rischio noti per le SCA, tra cui:

  • Ipertensione
  • Colesterolo elevato
  • Eccesso ponderale
  • Fumo
  • Diabete
  • Anamnesi familiare di malattia cardiaca e ictus
  • Età avanzata

La prevenzione delle SCA inizia con una vita sana e, talvolta, con farmaci che aiutano a ridurre i fattori di rischio. Tra le cose che si possono fare:

  • Seguire una dieta sana ed equilibrata
  • Mantenere un peso corretto
  • Fare attività fisica
  • Controllare il diabete
  • Assumere i farmaci secondo le indicazioni del medico per trattare i rischi, quali ipertensione, ipercolesterolemia e diabete
     

Trattamento

La distinzione tra le diverse categorie delle SCA – STEMI, NSTEMI o UA – nonché la valutazione della probabilità degli esiti avversi sono clinicamente importanti e guidano la decisione in termini di tempistiche, tipologia e intensità dell’intervento terapeutico. A tal fine, lo score per la stratificazione del rischio viene calcolato integrando ECG, risultati clinici e test dei marcatori cardiaci.

  • L’infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è una grave emergenza e deve essere trattato con immediata riperfusione, liberando le arterie ostruite per ripristinare il flusso sanguigno al cuore. Prima viene eseguita, migliore sarà il risultato potenziale. Una volta che la situazione è stata stabilizzata, il trattamento ha lo scopo di impedire le recidive.
  • L’angina instabile (UA) e l’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) sono emergenze e il trattamento iniziale ha lo scopo di stabilizzare l’ischemia cardiaca ripristinando il flusso sanguigno verso il cuore. In genere, l’angina instabile richiede un trattamento non invasivo, mentre l’infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST richiede un trattamento inizialmente invasivo. Oltre ad alleviare il dolore, il trattamento mira a limitare o impedire la progressione.
  • I farmaci che possono essere usati in diverse associazioni, immediatamente e/o in un momento successivo, per trattare le SCA comprendono:
    • Farmaci antitrombotici (ad es. acido acetilsalicilico, clopidogrel, eparina)
    • Antidolorifici
    • Trombolitici (per sciogliere i coaguli) in caso di completa ostruzione (STEMI) e impossibilità di eseguire angioplastica/impianto di stent entro 90 minuti
    • Nitrati per il loro effetto vasodilatatorio
    • Beta-bloccanti per ridurre la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la contrattilità
    • Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) per la vasodilatazione e l’abbassamento della pressione arteriosa
    • Statine per ridurre i livelli di colesterolo
  • Gli interventi chirurgici per le SCA (in situazioni di emergenza o in seguito per prevenire eventuali recidive) comprendono le seguenti procedure di rivascolarizzazione coronarica:
    • Intervento coronarico percutaneo (PCI): angioplastica e impianto di stent per liberare l’arteria ostruita
    • Intervento per l’innesto di bypass aortocoronarico (CABG) per creare un percorso alternativo per il flusso di sangue aggirando l’arteria ostruita
       

Linee guida

STEMI

  • ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
    Steg, Ph. G. et. al. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2012; 33, 2569–2619. Guidelines_AMI_STEMI.pdf
  • 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
    O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140.

UA/NSTEMI

  • ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
    Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32 2999-3054
  • 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons.
    Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e215-367.

 

Definizione universale di infarto del miocardo

  • Third universal definition of myocardial infarction.
    Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Eur Heart J. 2012;33:2551-67.

     

Biomarcatori cardiaci

  • National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes.
    Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. Clin Chem. 2007;53:547-51.
  • National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes.
    Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. Clin Chem. 2007;53:552-74.
  • Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. ; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2010;31:2197-204.

 

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

  1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.
  2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70.
  3. Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
  4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6-e245.
  5. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Scarborough P, Rayner M (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.
  6. Libby P.Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med. 2013;368:2004-13.
  7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J. 2012;33:2551-67.

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